血管超声在颈动脉内膜切除术前风险评估中的价值丨【中华神外】2017年第六期“临床论著”
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由首都医科大学宣武医院超声诊断科贾凌云、华扬、刘玉梅、刘蓓蓓、李景植、周瑛华、雷娜、李娜和神经外科焦力群、马妍、王亚冰在《中华神经外科杂志》2017年第六期“临床论著”上发表的《血管超声在颈动脉内膜切除术前风险评估中的价值》，欢迎阅读。
目的
探讨血管超声在颈动脉内膜切除术（CEA）前风险评估中的应用价值。
方法
回顾性纳入2013年1月至2015年12月在首都医科大学宣武医院行CEA的重度（70%~99%）颈动脉狭窄患者562例。所有患者术前于血管超声诊断科采用颈动脉彩色多普勒超声（CDFI）、经颅彩色多普勒超声(TCCS) 和（或）经颅多普勒超声（TCD），对术侧血管结构及颅内-外动脉血流动力学进行评估。分析CEA术后30 d内发生过度灌注综合征、新发脑梗死及脑出血并发症的相关影响因素。
结果
562例患者中， CEA术后30d内共60例（10.7%）出现终点事件，其中过度灌注综合征42例，新发脑梗死23例，脑出血7例。多因素Logistic回归分析显示，前、后交通动脉均未开放（OR=7.02，95%CI：1.97~24.94，P=0.003）、前交通动脉未开放（OR=4.23，95%CI：1.14~15.74，P=0.032）、术侧大脑中动脉收缩期峰值流速＜60 cm/s（OR=5.49，95%CI：2.99~10.10，P＜0.0001）、年龄≥60 岁（OR=5.29，95%CI：2.14~13.05，P＜0.0001）、颈总动脉分叉位置高于C2水平（OR=3.29，95%CI：1.01~10.97，P=0.049）、合并对侧颈动脉重度狭窄或闭塞（OR=2.03，95% CI：1.01~4.17，P=0.049）是CEA术后并发症的独立危险因素。
结论
CEA术前联合应用颈动脉CDFI、TCCS和（或）TCD综合评估术侧血管病变局部结构和血流动力学，有助于选择适宜手术的患者，预防术后并发症的发生。
关键词
颈动脉内膜切除术；颈动脉狭窄；超声检查，多普勒；血流动力学；危险因素
颈动脉狭窄是导致缺血性卒中的主要原因之一。既往国际大型临床试验已证实，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗重度颈动脉狭窄，预防卒中发生的重要手段之一[1-3]。CEA术后过度灌注综合征、新发脑梗死及脑出血等是严重影响预后的并发症，是临床推广应用受限的主要原因之一。本研究回顾性分析首都医科大学宣武医院血管超声诊断科在CEA前采用颈动脉彩色多普勒超声（color doppler flow imaging,CDFI）、经颅彩色多普勒超声（transcranial color coded sonography,TCCS）和（或）经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)联合评估手术侧血管结构及颅-内外动脉血流动力学变化，探讨影响CEA术后并发症的相关危险因素。
资料与方法
1. 一般资料：回顾性纳入2013年1月至2015年12月因重度（70%~99%）颈动脉狭窄行CEA的患者562例。所有患者术前行CDFI、TCCS和（或）TCD检查。562例患者中，男489例（87.0%），女73例（13.0%）；年龄为46~83岁，平均 （62.7±8.1）岁。
2. 纳入及排除标准：
纳入标准：
（1）经CDFI、TCCS和（或）TCD筛查诊断，并经数字减影血管造影（DSA）和（或）CT血管造影（CTA）确诊的症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%）患者；
（2）患者在术后30 d内行CT和（或）MRI检查，评估有无与手术相关的新发脑梗死、脑出血或过度灌注（脑水肿）。
排除标准：
（1）因颈动脉闭塞行CEA手术的患者；
（2）非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄，如夹层、颈动脉动脉瘤；
（3）围手术期未行CT或MRI检查的患者。记录患者的年龄、性别等基本信息及是否合并高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症和吸烟等危险因素及年限。血压、血糖及血脂水平在术前均应用药物控制在正常范围。所有患者签署知情同意书。
3. 颈动脉CDFI检查：采用荷兰Philips公司生产的IU22或IU Elite及日本日立-阿洛卡公司生产的Ascendus彩色多普勒超声诊断仪，联合应用4.0~8.0 MHz超宽频线阵探头及C 4.0~8.0 MHz微凸阵、1.0~5.0 MHz凸阵探头。由具有5年以上血管超声诊断经验的医生对无名动脉、双侧颈动脉（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉）、双侧椎动脉及锁骨下动脉行二维结构和血流动力学检测。所有操作医生均根据《血管和浅表器官超声检查指南》及《中国脑卒中血管超声检查指导规范》进行规范化检查[4-5]。
术前CDFI检测评估参数：
（1）斑块累及的范围（纵断面斑块长度和横断面厚度），斑块上、下肩部距颈总动脉（CCA）分叉的距离；
（2）斑块的声波特征，观察斑块纤维帽的完整性，确定是否为溃疡性斑块；
（3）术侧病变血管的残余管径、原始管径及血流动力学参数[包括收缩期峰值流速（peak systolic velocity, PSV）及舒张期末流速（end diastolic velocity, EDV）]，评估血管狭窄程度；
（4）确定CCA分叉水平对应的颈椎体水平；
（5）评估对侧颈动脉、双侧椎动脉及锁骨下动脉是否存在狭窄及狭窄程度。
4.TCCS和TCD检查：采用荷兰Philips公司生产的IU22及日本日立-阿洛卡公司生产的Ascendus型彩色多普勒超声诊断仪，选择1.0~5.0 MHz纯静波或相控阵探头进行TCCS检查。对于颞窗透声欠佳的患者联合采用TCD检查。术前TCCS和（或）TCD检测的血流参数包括：
（1）双侧大脑中动脉（MCA）、颈内动脉终末段、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）及双侧椎动脉、基底动脉的PSV、EDV及血管搏动指数；
（2）确定前交通动脉、后交通动脉及颈内-外动脉侧支循环是否开放。
5. 观察终点事件：本研究主要终点事件采用复合终点事件，包括术后30 d内出现经CT或MRI检查确诊的新发脑梗死或脑出血、过度灌注综合征（根据术后24 h内脑血流变化、CT或MRI检查术侧出现脑水肿及相应的临床症状和体征综合评估）[6]。
6. 统计学方法：应用SPSS 22.0统计学软件行数据分析。计量资料以
结果
1. CEA术后主要并发症的发生率：562例CEA患者中，术后30 d内无死亡病例。出现终点事件（有并发症组）共60例（10.7%），其中过度灌注综合征42例，新发脑梗死23例，脑出血7例。12例患者出现2个并发症，其中5例合并出现过度灌注综合征和脑出血，7例合并出现过度灌注综合征和脑梗死。
2. CEA手术并发症的影响因素分析：单因素分析结果显示，年龄、CCA分叉位置、 合并对侧颈动脉重度狭窄、术侧PSVMCA＜60 cm/s及侧支循环代偿不良可能是影响手术并发症的因素（表1）。多因素Logistic回归分析显示，上述5个因素均为CEA术后并发症的独立危险因素，其中前、后交通动脉分支均未开放对术后并发症影响最大（OR=7.02，95%CI：1.97~24.94，P=0.003），术侧
PSVMCA＜60 cm/s次之（OR=5.49，95%CI：2.99~10.10，P＜0.0001）、对侧颈动脉存在重度狭窄或闭塞影响强度最弱（OR=2.03，95%CI：1.01~10.97，P=0.049）（表2）。
讨论
本研究通过对562例颈动脉狭窄患者CEA后并发症的影响因素分析发现，高龄、CCA分叉位置较高（高于或平C2椎体水平）、对侧颈动脉存在严重狭窄或闭塞性病变及颅内侧支循环代偿不良为CEA后过度灌注、新发脑梗死及脑出血的独立危险因素。在这5个危险因素中，仅有年龄为全身系统性因素，其余4个因素均为影响血管局部结构和血流动力学的因素。提示，在CEA前手术风险评估时，不仅要考虑全身性危险因素，而且要对血管病变局部结构和血流动力学进行全面准确的评估，后者对于手术风险的影响更大。
表1. 颈动脉重度狭窄患者CEA术后有无并发症患者的临床资料比较
表2. 影响562例颈动脉重度狭窄患者CEA术后并发症的多因素Logistic回归分析
血管超声作为一种无创的检查方法，已被广泛地应用于颅内外动脉狭窄闭塞性病变的诊断和外科治疗术后的随访[7-8]。本研究中与术后并发症密切相关的4个反映血管局部结构和血流动力学的相关指标均可应用颈动脉CDFI、TCCS和（或）TCD进行评估，研究结果与国外有关CEA手术并发症的研究结果一致[9-11]。其中颅内侧支循环不良是术后并发症最强的影响因素，值得说明的是，对于前交通支开放，TCCD/TCD可以从患侧ACA A1段血流方向是否逆转、健侧ACA血流速度是否代偿及CCA压迫试验综合判断，仅有对侧ACA的血流通过前交通支供应到患侧MCA才可判断为前交通动脉开放。对于患侧ACA A1段缺如，对侧ACA通过前交通动脉供应患侧ACA A2段，不属于有效的前交通动脉开放，因为此时前交通动脉仍然不能给患侧MCA提供有效供血，CEA术中颈动脉的夹闭过程中若不采用临时转流手段，将直接导致术中患侧MCA的进一步缺血，CEA术后发生过度灌注。因此，在评估侧支循环时，不仅要评价交通动脉是否开放，还应对其代偿程度进行评估。
另外，CEA术侧MCA的血流速度可以直接反映颅内侧支循环代偿是否完全。本研究通过对术侧MCA的PSV进行分层分析发现，当PSVMCA＜60 cm/s时（患侧MCA血流灌注严重不足），术后终点事件发生率增加，是术后并发症的独立危险因素之一。对于CCA分叉位置较高（高于或平C2椎体水平）的患者，手术操作难度较大，斑块完全切除较困难，手术时间相对较长，如果侧支循环代偿不良，术中实施临时转流的难度亦较大。因此，易出现缺血性并发症（新发脑梗死）及术后残余狭窄[7]。
针对全身因素对CEA手术的影响方面，本研究并未发现性别、糖尿病或冠心病等合并症与术后并发症密切相关，这与以往研究结果不尽相同[9-10]。分析其原因，首先，本研究纳入合并冠心病的患者均为术前3个月内无不稳定心绞痛或急性心肌梗死者，患者心脏功能经麻醉医师评估能够耐受CEA手术。其次、血压、血糖及血脂水平在术前均应用药物控制在正常范围。因此，全身因素对于术后并发症的直接影响并不显著。另外，本研究发现，经多因素Logistic回归分析后，5个独立危险因素中的4个因素均与局部血管结构及血流动力学因素相关。因此，我们认为应用血管超声进行血管结构和血流动力学因素的检测是术前评估CEA手术风险必不可少的重要环节。这与Wimmer等[12]关于颈动脉支架术前风险评估不仅要求评估全身性危险因素，更要评估血管结构及血流动力学相关因素的影响的观点相符合。
值得说明的是，CEA术后并发症除了本文研究的过度灌注综合征、新发脑梗和脑出血外，还有诸如脑神经损伤、血管局部血肿等[13]。后者由于直接与术中外科医生操作相关，与本研究关注的术中、术后缺血或出血性事件不同，因此未纳入本研究的观察终点并发症。
总之，在CEA术前应用颈动脉CDFI、TCCS和（或）对术侧血管病变局部结构和血流动力学（包括侧支循环代偿情况）进行综合评估，客观准确地评估手术风险，对临床选择适宜手术的患者、预防术后并发症的发生、保障CEA手术安全性等均具有重要的临床应用价值。
参考文献
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